Jaká pravidla se používají během přechodu na jiný lék

  • Post author:
  • Post category:blog

Jaká pravidla se používají během přechodu na jiný lék

Jednalo se o placebem kontrolované studie, kde polovině pacientů byla podána aktivní terapie a druhé polovině léčivý přípravek (placebo). A došlo k významnému snížení počtu nových mozkových lézí.

Nyní tyto léky fungují odlišně a mají různé profily vedlejších účinků, ale myslím, že v příštích třech letech – a nebude to dříve než za tři roky, nemyslím si, protože kvůli délce času, který tyto studie potřebují být provedeno – ale za dva až tři roky jsem přesvědčen, že nejméně jednomu a pravděpodobně více než jednomu bude uděleno schválení FDA a bude k dispozici na trhu. Takže vidím v relativně blízké budoucnosti, pokud zavoláte dva nebo tři roky relativně blízkou budoucnost, alternativy přicházející k injekčním terapiím.

Trevis:

A, doktore Weinstocku Guttmane, nejnovější léčbou roztroušené sklerózy, která je na trhu, je samozřejmě Tysabri (natalizumab) a klopýtnutí tohoto léku při jeho vydání je zjevně dobře známé. Všichni, včetně mě, chceme vědět, jak jsou Tysabri tolerováni těmi, kteří ji nyní užívají, a jak efektivní se jeví https://harmoniqhealth.com/cz/.

Dr. Weinstock Guttman:

V tuto chvíli si myslím, že po celém světě je 17 000 pacientů, kteří dostávají přípravek Tysabri, přičemž si myslím, že několik tisíc již dosáhlo jednoho roku (na léky), a dělají si velmi dobře. Neexistuje žádný jiný případ takzvané PML, progresivní multifokální encefalopatie. Pacientům se daří dobře. Mnoho z nich skutečně vychovává, že se po této injekci cítí velmi dobře. Nyní bylo vzneseno, že je to pravděpodobně proto, že zastavili injekci, interferon, že nemají vedlejší účinky. Ale nedávno proběhla studie zaměřená na kvalitu života, která jasně ukázala, že pacienti na Tysabri mají zlepšení.

Nyní existují vedlejší účinky. Není to zázračný lék. A je zajímavé, že primárně existuje reakce z přecitlivělosti v tom, že vidíme pacienty, kteří si většinou vytvořili protilátky proti Tysabri. Pokud byla nějaká otázka ohledně protilátek proti jiným lékům, protilátka proti přípravku Tysabri jasně snižuje přínos, biologický účinek přípravku Tysabri. Pacienti, u kterých se vyvinou protilátky, zcela ztrácejí prospěch.

A zajímavé je, že také rozvíjejí přecitlivělost. Jeden problém ve skutečnosti byl nastolen v novém obalu (informace o produktu) v Tysabri. Pacienti, kteří byli poprvé vystaveni pouze jedné nebo dvěma injekcím poté, co byli po dobu jednoho a půl až dvou let mimo expozici a znovu exponováni, mají vyšší šanci na tuto reakci přecitlivělosti a většina z nich měla protilátky. Takže je to vlastně pravděpodobně imunologická reakce.

Trevis:

Je tedy důležité, že pokud se se svým zdravotnickým týmem rozhodnete přestoupit do Tysabri, učiníte z toho dlouhodobý závazek, pokud je to vůbec možné.

Dr. Weinstock Guttman:

A pokud jste byli odhaleni, musíme nejprve zkontrolovat, zda nemáte protilátky, i když jste v počáteční fázi absolvovali jedno nebo dvě ošetření.

Trevis:

Jak často, doktore Weinstocku Guttmane, by měla být pacientovi, který je na Tysabri, zkontrolována krev na protilátky?

Dr. Weinstock Guttman:

Obecné doporučení je třeba kontrolovat pouze tehdy, když se pacient nemá dobře. My, v našem centru, to děláme za šest měsíců. Protilátky se obvykle vyvíjejí kolem tří měsíců. A pokud se vám vytvoří protilátky, mohou zmizet, ne všechny protilátky jsou trvalé. Přibližně u 9 procent pacientů se může vyvinout protilátka, ale pouze u 6 procent zůstanou trvalé, což znamená, že při opakovaném testování během několika týdnů až dvou měsíců mezi nimi mohou zmizet. Pokud se tedy u pacienta vytvoří protilátky, ale klinicky je dobrý, musíte jej znovu zkontrolovat po šesti měsících. A pokud stále mají protilátky, obvykle jsou trvalé.

Trevis:

Dr. Fox, Dr. Weinstock Guttman zmínil PML (progresivní multifokální leukoencefalopatie). Myslíte si, že těch pár případů PML, které byly pozorovány na počátku Tysabri, byly jen takříkajíc nahody, nebo byly výsledkem kombinovaných terapií? Co si o této záležitosti nejnovější myslí?

Dr. Fox:

Je toho ještě hodně, co o PML nechápeme. A abychom se ujistili, že všichni z publika jsou na stejné stránce s námi, PML je virová infekce mozku způsobená virem, který většina z nás nosí. Tento virus má asi 80 procent z nás. Obvykle to nezpůsobí žádnou škodu. Ale u lidí, kteří mají změny v imunitním systému, může tento virus proniknout do mozku a způsobit velmi, velmi destruktivní infekci mozku, která může ve skutečnosti zabíjet lidi. Je to tedy velmi vážná komplikace.

Když to pozorujeme u tří pacientů, kteří byli vystaveni přípravku Tysabri, je zcela jasné, že to nebyla náhoda, protože PML prostě nevidíme u pacientů s RS, pokud nedojde ke změně jejich imunitního systému léčbou, terapií , to by k tomu předurčilo. Je tedy rozhodně jasné, že to nebyla náhoda.

Nevíme, zda to byl výsledek kombinované terapie. Dva pacienti s MS, u nichž se vyvinul PML, jej vyvinuli v kontextu terapie Tysabri i terapie Avonex (interferon beta-1a). Nyní, protože lék byl znovu vydán FDA v roce 2006, existují velmi přísné pokyny, že Tysabri lze použít pouze jako monoterapii nebo jako jedinou terapii a nesmí být kombinován s přípravkem Avonex nebo s jakoukoli jinou terapií MS.

Zda to sníží riziko rozvoje PML, prostě nevíme. Doufáme, že ano. Doufáme, že to sníží pravděpodobnost vývoje PML, a také doufáme, že dokážeme detekovat PML a diagnostikovat PML v dostatečně rané fázi, abychom mohli zasáhnout a zabránit významnému zranění nebo smrti. Nyní, ať už je to pravda nebo ne, nevíme, protože jsme se nesetkali s dalším případem PML, protože Tysabri se vrátil na trh.

Trevis:

Naše blogová komunita, které říkáme Život s MS, je zde na HealthTalk velmi aktivní. Máme více než 10 000 členů, kteří diskutují o všech aspektech života s MS, a je docela osvěžující číst pohled někoho jiného na život s roztroušenou sklerózou. A na tomto blogu si lidé pokládají jednu otázku: „Jak často bych měl očekávat MRI?“

Dr. Foxe, je to těžká otázka, já vím, ale hledáme jen jednoduchou odpověď. Jak často bychom měli očekávat, že se do toho tunelu vydáme?

Dr. Fox:

Jen pro upřesnění, Trevisi, máte na mysli v souvislosti s terapií Tysabri nebo jen pro obecnou péči o RS?

Trevis:

Jen pro obecnou péči o MS.

Dr. Fox:

Pro obecnou péči o MS neexistují žádné zavedené pokyny pro frekvenci provádění MRI. Ve své praxi a u kolegů, se kterými cvičím v Mellenově centru zde v Clevelandu, budeme během prvních let zahájení terapie obvykle provádět magnetickou rezonanci mozku přibližně každý rok. Pokud existuje zvláštní obava, že se pacient může zdát být velmi aktivní před zahájením terapie, můžeme provést následnou magnetickou rezonanci dříve po zahájení terapie, možná tři nebo šest měsíců po zahájení terapie, a pak podle toho, jak vypadá, odneste odtud navazující MRI. Ale obecně dělám magnetickou rezonanci asi jednou ročně po dobu prvních let a poté ji začnu protahovat, jakmile věci vypadají stabilně.

Dalším velmi důležitým aspektem je, zda by MRI měla být vůbec prováděna a proč. Někteří lékaři řeknou, že léčíte pacienta, ne MRI. Pokud pacient vypadá dobře, s MRI si nedělejte starosti. Věřím, že MRI nám dává větší vhled do MS a do aktivity nemoci, než jen hledat relapsy a dívat se na neurologické vyšetření. Víme z některých studií přírodní historie, což jsou studie, které pouze sledují pacienty, jak nemoc pokračuje, že léze MRI převyšují počet klinických relapsů až o 10 ku jedné, takže na MRI existuje mnohem častější důkaz MS než je evidentní pouhým klinickým pohledem na pacienty. A líbí se mi ta citlivost na aktivitu nemoci.

Trevis:

To do značné míry ukazuje plasticitu mozku, že dokáže rozpoznat zátaras a vyslat signál jiným způsobem, takže klinicky ani nevíme, že máme problém.

Dr. Fox:

To je. Kompenzační mechanismy našeho mozku nebo schopnost vypořádat se s lézemi je opravdu ohromná. Když se to ale pokazí, je to velký problém. Ale stejně je často příliš pozdě nebo mnohem později, než bychom chtěli. Myslím si, že tím, že si to vyzvedneme brzy, než se problémy začnou hromadit, klinicky si myslím, že je to velká výhoda dostat tuto nemoc pod kontrolu.

Trevis:

Dr. Weinstocku Guttmane, rád bych nastolil téma dlouhodobých účinků a/nebo vedlejších účinků současné farmakoterapie. Jak jsem uvedl na začátku naší show, někteří z nás byli na stejné protidrogové léčbě několik let, možná více než deset let. Ovlivňuje to jiné části našeho zdraví?

Dr. Weinstock Guttman:

Ve skutečnosti si myslím, že kladribin (Leustat), interferon a Copaxone (glatiramer acetát) jsou velmi bezpečné léky. Je zřejmé, že s interferonem existují vedlejší účinky, které mohou ovlivnit funkci jater a štítné žlázy, a kontrolujeme hladiny, ale často se tyto problémy objevují na začátku. Často i při vysokém dávkování přípravku Rebif (interferon beta 1-a) to vidíte na začátku a pak to zmizí. Takže ve skutečnosti jsou všechny vedlejší účinky spíše časnými vedlejšími účinky a z dlouhodobého hlediska jsou ve skutečnosti nižší.

Víme, že s Copaxonem může dojít k kožní reakci, lipodystrofii. A jak čas plyne, bude ovlivněna více oblasti pokožky, a to je pravděpodobně více v individuální reakci. Ve zbytku nás velmi zajímá homeostáza kostí (udržování zdravých kostí). A v tomto ohledu ukazujeme, že interferon je užitečný. Interferon se velmi podílí na homeostáze kostí a podávání interferonu pacientům s RS, kteří jsou obvykle náchylnější k osteoporóze, může být skutečně užitečné.

Trevis:

A co dlouhodobé účinky vícenásobného použití kortikosteroidů?

Dr. Weinstock Guttman:

Používáme steroidy pouze jako vysoké dávky měsíčně, každý druhý měsíc, každé tři měsíce. Nepoužíváme perorální steroidy každý den ani obden. Staří každý den nebo každý druhý den, obvykle mají ty nejvíce související vedlejší účinky. A sledujeme naše pacienty se spoustou následných vyšetření jejich kostí.

Nedávno proběhla studie zaměřená na pacienty, kteří měli steroidy pouze v době relapsů, oproti pacientům, kteří dostávali steroidy opakovaně po dobu pěti let, a studie ukázala, že pacienti, kteří dostali více steroidů, měli lepší kontrolu nad svou nemocí, lépe chodili a měli méně osteoporózy než pacienti, kteří dostávali méně steroidů a měli ji pouze v době relapsů. Takže opravdu obecně platí, že léky, které používáme ve skutečnosti k léčbě zánětu, léčbě nemoci, mohou mít příznivé účinky.

Musíme tedy být opatrní. Naše pacienty musíme dvakrát ročně nebo třikrát ročně sledovat na přítomnost interferonů. Osmkrát každý druhý měsíc, pokud používáme steroidy. Ale obecně jsou léky bezpečné. A pokud vezmeme v úvahu poměr přínosů a rizik tohoto léku a nemoci, stojí za to ho vzít.

Trevis:

Dr. Weinstock Guttman, použijme hypotézu, že jsem váš pacient, a rozhodli jsme se přejít, řekněme, z léku X na lék Y. Existuje doba, kdy bych měl úplně přestat s léčbou, zatímco lék X opouští můj systém ? Budu na nějakou dobu nechráněný, pokud chcete, dokud droga Y nezabere? Jaká pravidla se používají během přechodu na jiný lék?

Dr. Weinstock Guttman:

Obecně to opravdu závisí na lécích. Pokud přepínáte mezi interferonem a Copaxonem, Copaxone na interferon, opravdu není problém to udělat i ze dne na den. Můžete mít pouze problémy s pojištěním, ale není to žádné omezení z hlediska bezpečnosti. Nyní, pokud jde o ukončení terapie kvůli určitému problému nebo pojištění nebo cokoli jiného, ​​krátká doba opravdu není tak špatná, protože medikace chvíli trvá, než má úplný klinický účinek, a dokonce i poté, co léčbu vysadíte – a mluvím o interferonu a Copaxone – příznivý účinek tam může být ještě měsíc nebo dva.

Pokud chcete přejít na Tysabri, existují trochu konkrétnější pravidla. Pokud přecházíme z chemo na interferon a Copaxone, obvykle jdeme také přímo bez jakéhokoli jiného volna.

Trevis:

Nakonec, doktore Foxi, také vám dám hypotetický. Řekněme, že jsem prošel interferonem, Copaxonem (glatirameracetátem), chemoterapií, Tysabri (natalizumab), ale zdá se, že nic nefunguje a moje MS se stále zdá být nekontrolovaná a zhoršuje se. Na co se mám těšit?

Dr. Fox:

Jsou na to dva aspekty. První je, zda je to skutečně nekontrolovaná RS a existuje mnoho pacientů, které vidím, kteří mají pocit, že jejich MS byla nekontrolovaná, ale jejich MRI je velmi stabilní a jejich neurologické vyšetření je velmi stabilní. A co se děje, je, že existují některé příznaky, které nejsou úspěšně zvládnuty, a příznaky mohou, ale nemusí být ani pod MS. Mohou pocházet z deprese nebo z úzkosti nebo bolesti nebo z něčeho jiného. A to by mělo být řízeno na základě symptomů, které způsobují problémy.

Pokud tedy skutečně existuje aktivní RS a existují důkazy, například na MRI, že existuje aktivní zánět, vždy existují další terapie. Existuje, jak jsem již zmínil, některé klinické studie. Existují také některé off-label terapie. Nový, na kterém jsme provedli několik počátečních studií, je rituximab (Rituxan). Existuje další terapeutická monoklonální protilátka zvaná daclizumab (Zenapax) a existuje celá řada terapií, které jsou k dispozici. A myslím, že je velmi těžké je všechny vyčerpat.

Nakonec existuje několik center, která zkoumají transplantaci kostní dřeně, aby poskytly pacientovu imunitnímu systému jakýsi restart. Je to trochu jako hraní videohry, a když jdete špatným směrem a všechno se zhoršuje, stisknete tlačítko reset ve videohře a začnete od začátku. A to podle nás transplantace kostní dřeně dělá. K dispozici jsou tedy terapie. Terciární centra MS jsou často schopna poskytnout jiný názor, který pomůže při vedení plánu léčby.

Trevis:

Nyní otevíráme program vašim otázkám a první otázkou je volající na lince z Elbridge v New Yorku. Dobrý večer, Joanne, jaká je vaše otázka?

Volající:

Moje otázka je, že v současné době užívám Copaxone. Je výhodné kombinovat některá ošetření?

Trevis:

Doktor Fox, kombinující Copaxone nebo jiný lék s třetím lékem, má to smysl?

Dr. Fox:

V tuto chvíli máme velmi málo údajů, které nám pomohou nasměrovat nás ke kombinaci injekcí s jinou terapií. Probíhá studie, která hodnotí účinek přidání Avonexu (interferonu beta-1a) a Copaxonu dohromady. Existují tři ramena této zkoušky, rameno Copaxone, rameno Avonex a rameno Avonex i Copaxone. V tuto chvíli tato zkouška pokračuje a opravdu nemáme silné vedení. Často je problém s pojistným krytím placení za dvě injekce, protože jde o velmi drahé terapie.